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临沂市兰山区2015年度居民基本医疗保险宣传提纲
发布时间:2015-01-21       阅读次数:2191

 

                                         
               兰山区2015年度居民基本医疗保险宣传提纲
 
 
根据市政府下发的《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》有关规定,我区自2015年1月1日起全面实施统一的居民基本医疗保险制度。现将有关政策介绍如下:
一、参保缴费
1、参保范围:凡具有本区户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的居民,本区行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本区户籍学生,可以参加兰山区居民基本医疗保险。
2、缴费标准:全区居民2015年筹资标准为每人460元,其中居民个人缴费标准统一为每人100元,政府补助标准为每人360 元。对五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人、70周岁(1944年12月31日前出生)以上老年人等特殊群体参保的居民,由区政府全额代缴个人缴费部分。
3、参保缴费及享受待遇时间:集中参保缴费期为2014年12月1日至2015年1月31日,享受医保待遇时间为2015年1月1日至12月31日。因特殊原因未能在集中缴费期内参保缴费的,可延长至2015年2月底,享受待遇时间为3月1日至12月31日。新生儿在出生6个月内办理参保手续,根据个人缴费标准缴纳新生儿出生当年的基本医疗保险费,自出生之日起享受出生当年度医疗保险相关待遇。未在规定时间内办理参保缴费手续的,不享受当年度医疗保险相关待遇。除新生儿以外,超过2月底不再受理当年度参保缴费事宜。
4、参保缴费登记:居民以家庭为单位申报参加居民基本医疗保险,由户籍所在地或居住地村社区负责参保信息采集和代收代缴医保费等工作;未以家庭户为单位参保的学生,由学校负责参保信息采集和代收医保费。符合参保条件的人员,应携带身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件办理参保手续。五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人、70周岁(1944年12月31日前出生)以上老年人等特殊群体参保的居民,由个人持身份证及相关证件到村(居)委进行身份确认后,直接登记参保信息,不用缴费。
二、医疗保险待遇
1、门诊费用报销:参保居民在区内定点基层医疗机构(主要指社区卫生服务中心、站和镇卫生院、一体化管理村卫生室)门诊发生的政策范围内普通门诊医疗费用按50%比例报销,一般诊疗费按规定收取和报销。2015年每人最高报销限额为120元,结余部分转入下年,与下年度报销限额合并使用。
2、住院费用报销:市内一级医疗机构起付标准每次200元,报销比例80%(定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物报销为90%);二级医疗机构起付标准每次500元,报销比例65%;三级医疗机构起付标准每次1000元,报销比例55%。转往市外联网医院住院治疗的,按省结算平台统一规定执行;转往市外非联网定点医院住院治疗的,起付线为每次1000元,报销比例为45%。
3、慢性病费用报销:门诊慢性病实行准入和定点限额管理制度。经认定对患肺源性心脏病、消化性溃疡(胃、十二指肠球部溃疡)、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核(两年有效期)、脑出血(后遗症)、脑梗塞(后遗症)、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病(并发症)、颈腰椎病(椎间盘突出、椎管狭窄)、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期(强直性脊柱炎)、甲亢、甲低、慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症(不含 6 周岁以下免费治疗者)等 30 个病种的参保居民,累计年内起付标准为 500 元(患多种疾病的合并执行一个起付标准),政策范围内医药费用的支付比例为60%。一个医保年度内最高支付限额为8000 元。
参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种,经区社保办批准,到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗,累计年内起付标准为500 元,政策范围内医疗费用的支付比例为70%,支付限额与住院医疗费用合并计算,累计不超过年度最高支付限额。
一个医疗保险年度内,参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。
4、意外伤害医疗费用报销:意外伤害的医疗费用,须由个人提出书面申请,并提供公安交警、单位或村(居)委会等出具的证明材料。经认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的,其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后,剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。
5、生育医疗费用报销:符合计划生育政策的参保孕产妇,其住院生育医疗费用,按照自然顺产每人500元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额补助。
6、大病保险待遇:参加基本医疗保险的居民同时享受大病保险待遇,个人不另外缴费,统一执行省里的居民大病保险相关政策规定。2015年全省城乡居民大病保险起付标准为1.2万元,年度内发生的住院(含慢性病)医疗费用,先由居民医保报销后,符合规定的医疗费用扣除起付标准1.2万元,剩余费用中1.2-10万元部分再按50%、10-20万元以上部分再按60%、20万元以上部分再按65%补偿,最高支付限额为30万元。
三、其他政策规定
1、实行住院转诊登记备案制度:保居民住院一般应遵循“先区内、再市内、后市外”的原则,因病情等原因需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须经区人民医院、区妇幼保健院或市属二、三级医院出具证明,并报区社保办进行确认登记备案。参保居民在异地或因急、危病症需住院(转院)治疗的,应当自入院之日起 5 个工作日内凭急诊门诊病历或诊断证明等,到区社保办补办相关手续。未按规定办理转诊备案手续的,报销比例降低10%。
2、与职工基本医疗保险的转换:居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时,按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理。自2015年起,在本市范围内按每足额缴费一年居民基本医疗保险,视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。
3、费用结算方式:参保居民持社会保障卡(或二代居民身份证,但仅限未制发社保卡人员)到定点医疗机构就医,并由定点医疗机构负责核实参保身份后按政策规定实行出院即时结算。参保居民在不具备即时结算功能的定点医疗机构就医(含异地就医)发生的住院医疗费用,先由参保居民个人垫付,治疗终结后应及时持有关资料到参保地镇街卫生院、社区卫生服务中心办理审核报销手续,最迟应于次年2月底以前上报,逾期不再办理。
 
 
临沂市兰山区人力资源和社会保障局
一五年一月
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